OMNİ ANONİM ŞİRKETİ
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“İlgili Kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.
Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak şirketimize yapılacak başvuruların, bu formun tamamının çıktısı alınarak eksiksiz şekilde;
- Başvuru Sahibinin şahsen başvurusu ile
- Noter vasıtası ile,
- Başvuru Sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak şirketin kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle
- Mobil İmza ya da e-posta ile başvuru ile tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Başvuru Yöntemi | Başvurunun Yapılacağı Adres | Başvurunun İçerisinde Belirtilecek Bilgi |
Şahsen Başvuru (İlgili kişinin bizzat gelmek suretiyle kimliğini tevsik eder bir belge ile başvurması) | Zaviye Sk. No: 10 Koşuyolu – Kadıköy / İstanbul | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir. |
İadeli Taahhütlü Mektup ya da Noter Kanalıyla | Zaviye Sk. No: 10 Koşuyolu – Kadıköy / İstanbul | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir. |
Mobil İmza ya da E-posta İle Başvuru [İlgili kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle] | kisiselveriler@omni.com.tr | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir. |
Yukarıda belirtilen kanallar Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı şirketimizce ayrıca duyurulacaktır.
OMNİ ANONİM ŞİRKETİ
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Başvuruda bulunan veri sahibinin kimlik ve iletişim bilgileri:
Adı Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Doğum Tarihi :
Yabancılar İçin Uyruk :
Yabancılar İçin Pasaport No :
Yabancılar İçin
Varsa Kimlik No :
Telefon Numarası :
E-posta Adresi :
Adres :
Başvuruyu Veri Sahibi Adına Yapan Vekilin Kimlik ve İletişim Bilgileri
(Bu bölüm veri sahibi kişiyi vekaleten başvuru yapan bir vekilin olması hâlinde doldurulacaktır.)
Vekilin Adı Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Doğum Tarihi :
Varsa Vekaletname Bilgileri :
Yabancılar İçin Uyruk :
Yabancılar İçin Pasaport No :
Yabancılar İçin
Varsa Kimlik No :
Telefon Numarası :
E-posta Adresi :
Adres :
Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz: (“Müşteri, Müşteri Adayı, Tedarikçi, Tedarikçi Çalışanı, İş Ortağı, Çalışan, Çalışan adayı, Eski Çalışan, Diğer (belirtiniz)” gibi)
☐ Müşteri ☐ Müşteri Adayı | ☐ Tedarikçi ☐ Tedarikçi Çalışanı | ☐ İş Ortağı ☐ Çalışan | ☐ Çalışan Adayı ☐ Eski Çalışan | ☐ Diğer ………….. | |
KONU : [Kısaca Konuyu Özetlemenizi Rica Ederiz]
Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler var ise başvuruya eklenmelidir.
(Şirketimizde (OMNİ A.Ş.) Daha Önce İletişimde Olduğunuz Birim ve Kişiler Varsa Ayrıca Bildirmenizi Rica ederiz)
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
- Adresime gönderilmesini istiyorum.
- E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
- Elden teslim almak
(Vekâleten teslim alınması durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Hastanemiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Hastanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Hastanemiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar.
Talebinize konu işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ”in 7. maddesi uyarınca ve Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Hastanemiz, söz konusu güncel olmayan bilgi, yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
İşbu forma ilişkin süreçler, 6698 sayılı KVKK ve diğer mevzuata, Kişisel Verileri Koruma Kurulu ilke kararlarına, OMNİ Anonim Şirketi Veri İşleme ve Veri İmha Politikalarına uygun şekilde yürütülmektedir.
Başvuranın Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi :
İmza :
Teslim Alan Yetkili
Ad Soyad :
Teslim Alınan Tarih :
İmza :